La historia clínica, la base del diagnóstico

Recientemente hemos recibido la clase introductoria sobre Semiología Psicológica, en ella se han expuesto las características necesarias e indispensables en ciencias de salud, esto por supuesto al referirnos a los tecnicismos en el lenguaje científico que permitirá entender y hacernos entender al hablar de psicología. Los términos como síntoma, signo, síndrome o enfermedad son los claros ejemplos de lo que forma el inicio del historial clínico de un paciente. La semiología entonces, es el la parte de la patología general dedicada a estudiar signos y síntomas, ésta debe obligatoriamente organizarse, priorizar su contenido, razonarse y el diagnóstico muy probablemente será factible.

Toda historia clínica se origina al iniciarse la enfermedad, o bien al realizar un control de la salud del paciente, éste es el documento más importante en un sistema de salud, imprescindible en la asistencia clínica y administrativa.

Debe ser el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de esto se deriva su trascendencia como documento legal.

La información obtenida es esencial para el desarrollo de actividades de docencia e investigación e epidemiología, convirtiéndose además en la fuente de información para procesos estadísticos.

Los elementos que la historia clínica en psicología se obtendrán por medio de la anamnesis, durante la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente y por las pruebas, test o exámenes complementarios, realizados por el evaluador u otra persona. La exploración física o clínica podría en determinadas circunstancias atribuida al personal médico. Dentro del expediente debe anotarse además los fundamentos que definen el diagnóstico, procedimientos y plan de tratamiento o terapia, y finalmente se deja constancia del curso del proceso patológico.

Es necesario hacer énfasis en el mantenimiento de confidencialidad y privacidad de los pacientes, el registro escrito debe ser custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.

Cada una de las partes que estructuran el expediente clínico del paciente debe conocerse con detenimiento, nos detendremos en cada una de sus características para conocerlas y aprender a realizarlas y aplicar lo procedimientos correctos en próximos capítulos.

El estudiante escuchará en repetidas ocaciones la palabra Rapport, que define el fenómeno o resultado de la situación en la que dos o más personas sienten que están en sintonía y armonía psicológica y emocional, porque se sienten similares o se relacionan bien entre sí. Esta teoría esta formada por tres características conductuales esenciales, atención y positividad mútua y coordinación.

Durante una de sus exposiciones la reconocida internista Dra. Marion Stockvis expresó "el diagnóstico es definido por el paciente durante la entrevista clínica en mas del 90% de los casos; si después de cierto tiempo prudente el paciente no ha empezado a mejorar, deben reconsiderar tomar papel y lápiz para realizar nuevamente la historia clínica", y puedo asegurar que es completamente cierto.